院内医療安全管理指針・感染対策指針・身体的拘束最小化に関する指針

医療安全管理指針

1.医療安全に関する基本的な考え方

地域に根差した医療を目指す当院において、適切な院内感染対策を講じることは、患者・職員の安全を守るだけでなくく、地域における耐性菌の発生防止の観点からも重要です。
そのため当院では、効果的な院内感染対策体制を整備し、病院内外の感染症情報を広く共有することにより、院内感染の危険及び発生に迅速に対応することを目指します。
また、院内感染が発生した場合は、速やかに予防策の検討を行う。

2.医療安全管理指針の目的

この指針は医療事故の発生、再発を予防し、あさひ総合病院（以下、「当院」と称す）の「医療の質」の確保と「安全な医療」を提供するための医療安全体制を確立することを目的とする。

3.安全管理の具体的推進方策

当院における感染対策を推進するため、本指針に基づき感染管理部門として以下の委員会及びその他組織を設置する。

１）当院に医療安全委員会を設置し、安全管理体制を構築する。

２）医療事故の予防、再発防止に資するよう、医療事故（アクシデント）・イン
　　シデント（レベル３ａまで：治療が必要にならなかったもの）の報告制度を
　　確立する。

３）医療事故発生時の対応方法を確立し、再発防止策の早期検討を行い職員全体
　　に周知徹底する。
４）医療事故の予防・再発防止策の周知徹底のため、職員全体を対象にした教
　　育・研修を、年２回以上計画的に実施する。

4.医療事故防止に関する用語の定義と区分

• 「医療事故」とは、医療にかかわる場所での医療の全過程において発生する人身事故全てをいう。患者ばかりでなく医療従事者が被害者である場合も含む。

  また、廊下で転倒した場合のように医療行為とは直接関係ないものも含む。

  医療従事者に過失のある医療事故を「医療過誤」という。医療過誤は、医療の課程において医療従事者が当然行うべき注意義務を怠り、患者に障害を及ぼした場合をいう。

　【インシデント】

• 　レベル0～2の患者に治療が必要とされなかった「ヒヤリ・ハット」した状況

• 　をいう

• 【アクシデント（事故）】

• 　レベル3a～5の「医療事故」をいう。

  【クレーム】

• 　患者・家族からの苦情や抗議で、病院側とのトラブルに発展する可能性のあ

• 　るものをいう。また、誤解されている場合もあるので、事実確認が必要な事

• 　を含む。

• 【セーフティーマネジメント】

• 　個人的要因（ヒューマンファクター）防止のための院内教育、及び医療安全

• 　委員会の設置やインシデント・アクシデントレポート記載制度など

• 　の医療安全管理システムの構築を通して医療事故を未然に防ぎ、医療の質を

• 　保障することをいう。

  【インシデント・アクシデント報告システムとその運用】

  　・病院全体で医療安全に取り組む姿勢を確立する。

  　・インシデント・アクシデント発生後、２４時間以内に電子カルテ入力で即

• 　　時報告する。

  【即時報告の処理】

  １）報告内容は、即時のフィードバックでインシデント・アクシデント内容を

• 　　共有し個人の問題として片付けるのではなく、病院全体の問題として捉え

• 　　る事ができる。

  ２）医療安全管理者は、ヒヤリングを兼ねて現場をラウンドし、即時報告書の

• 　　不明な　点や患者状況を確認する。

  ３）部署内での改善・対応が可能なことについては、指導や標準作業手順の周

• 　　知徹底を促す。

  ＊即時報告書の内訳・重要案件については毎月の看護師長会・医療安全

• 　委員会で報告し事故情報の共有と注意喚起を行う。

• 【事故減少に向けた取り組み】

  １） 毎月一事例を検討：RCA・FMIA法で要因分析し対策立案する。

  ２） 随時院内マニュアルを見直し改訂する。

  ３） KYT活動実施し、その結果を委員会で報告する。

  ４） チーム医療の推進を図る。

• 　　 医療安全情報を電子カルテトップ画面で表示する。

5.医療事故・インシデント報告の内容

【対象となるもの】

• １．患者に障害が発生した場合（ただし、右欄に揚げる事項を除く）

  ２．患者に障害が発生する可能性があった場合

  ３．患者や家族からの苦情（医療行為に関するもの）

  ※上記１・２に含まれるもの

  　①与薬（病棟）、②投薬（窓口）、③注射、④輸血、⑤検査、⑥採血、

• 　⑦内視鏡、⑧治療、⑨説明、⑩輸血、⑪処置、⑫カテーテルトラブル

  　⑬ME機器、⑭指示受け、⑮転倒・転落、⑯無断離院・外出・外泊・徘徊

  　⑰自傷殺、⑱接遇、⑲調剤、⑳撮影、㉑食事、㉒盗難・紛失、㉓会計、

• 　㉔針刺し、㉕コミュニケーション

【対象外となるもの】

• １．院内感染

  ２．食中毒

  ３．暴行傷害（事件）

  ４．患者や家族からの苦情

  　（医療行為に関わらないもの）

6.本指針の取り扱い

• １）本指針の内容については、院長、医療安全管理者、医療安全管理対策委員

• 　　会を通じて全職員に周知徹底する。

  ２）医療安全委員会は、年一回以上、本指針の見直しを議事として取

• 　　り上げ検討する。

  ３）本指針の改正は、医療安全委員会の提案のもと、院長の決定によ

• 　　り行う。

• 本指針の内容を含め、職員は患者との情報共有に努めると共に、患者及びその家族からカルテ開示を求められた場合は、これに応じるものとする。また、本指針の照会については医療安全委員会が対応する。

7.患者・家族からの相談、意見への対応

• 患者または患者家族(以下「家族等」とする)から、電話、来院、文書により相談、意見が寄せられた場合、次のとおり対応する。なお、外来、病棟に設置している「ご意見箱」に寄せられた意見等への対応は、医療事故防止マニュアル「15総合相談窓口05意見箱運用規定」によるものとする。
• 　１)医療行為そのものを対象とするほか、医療従事者の言動、受付の対応、検査　　
• 　    方法、投薬、治療費、設備等を対象とする。
• 　２)相談、意見に関しては、患者相談窓口を通して担当者が誠実に対応し、必要
•       に応じて主治医、担当看護師、関係職員に内容を報告する。
• 　　①患者支援体制確保のため、相談窓口と各部門とが十分に連携
• 　　②各部門において患者支援体制に係わる担当者を配置
• 　　③患者支援に係わる取り組みの評価を行うカンファレンスを週1回開催
• 　　④対応体制及び報告体制をマニュアルとして整備
• 　　⑤対応した患者等の相談件数、相談内容、相談後の取り扱い、その他の患者　
• 　  　支援に関する実績を記録する。
• 　３)患者または家族等から寄せられた相談、意見については、医療安全管理室に
• 　    報告する。また、相談報告書「医療事故マニュアル15相談窓口04相談報告 
•        書」を作成し入退院支援センターへ提出。総合相談窓口カンファレンスで
•        報告したのち、医療安全委員会で報告する。

8.その他

病院内の関連する委員会と連携し、医療安全管理に努める。

附則

この指針は、平成28年3月1日から施行する。

この指針は、平成28年5月1日に一部改訂し施行する。

この指針は、令和3年11月1日に一部改訂し施行する。

この指針は、令和4年10月1日に一部改訂し施行する。

この指針は、令和6年6月15日に一部改訂し施行する。

この指針は、令和8年1月16日に一部改訂し施行する。

感染対策指針

1.院内感染対策に関する基本的な考え方

地域に根差した医療を目指す当院において、適切な院内感染対策を講じることは、患者・職員の安全を守るだけでなく、地域における耐性菌の発生防止の視点からも重要です。
そのため当院では、効果的な院内感染対策体制を整備し、病院内外の感染症情報を広く共有することにより、院内感染の危険及び発生に迅速に対応することを目指します。
また、院内感染が発生した場合は、速やかに予防策の実施・評価を行い、その原因となった感染対策上の不備や不十分な点について改善します。
こうした気基本姿勢に基づき、院内感染対策の必要性・重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的に取り組みを行います。

2.院内感染対策に関する取り組み事項

(１)院内感染対策のための委員会その他組織について
　感染対策の調査・審議・決定機関として院内感染対策委員会の設置し、毎月１回会議を行い感染対策に関する事項を検討します。また、感染制御チーム(ICT)を設置し、週１回の会議・ラウンド等を行い感染防止策の実務を行います。
(２)院内感染対策のための職員研修について
　職員の感染対策に関する知識・技術向上を図るため、全職員対象とした研修会を年２回以上行っています。
(３)感染症発生状況の監視と報告について
　院内の感染症の発生状況、薬剤耐性菌の検出状況、抗菌薬の使用状況を把握し、院内感染対策委員会及びICTに報告しています。
(４)院内感染発生時の対応について
　院内感染発生が疑われる場合は、ICTが感染対策に速やかに対応します。また、必要に応じて速やかに臨時院内感染対策委員会を招集し、対応方針を指示します。
(５)患者さんへの情報提供について
　感染症の流行がみられる場合には、ポスター等の掲示物で広く院内に情報提供を行います。あわせて感染防止の意義及び手洗い・マスクの着用などについて、理解と協力をお願いします。
(６)感染対策に関する地域との連携について
　連携医療機関と定期的に合同カンファレンスを行いながら、感染対策支援、教育、相談など地域の医療機関や介護施設と連携を図ります

附則

この指針は、平成18年4月1日より施行する。
この指針は、平成22年4月1日より一部改訂し施行する。
この指針は、平成28年4月1日より一部改訂し施行する。
この指針は、令和８年４月１日より一部改訂し施行する。

身体的拘束最小化のための指針

1.身体的拘束最小化に関する基本的な考え方

　身体的拘束は、患者さんの自由を制限することであり、身体的・精神的な弊害を伴います。
　当院では、多職種一人ひとりが患者さんの尊厳と主体性を尊重し、拘束を安易に正当化することなく、身体的拘束最小化・廃止に向けた視点を持ち、やむを得ない場合を除いて身体的拘束をしない診療・看護の提供に努めています。

2.身体的拘束最小化のための体制

１)身体的拘束最小化チームの設置
　身体的拘束最小化のために、認知症委員会に身体的拘束最小化チームを設置し、月１回委員会を開催し、身体的拘束最小化チームラウンドを週１回行っています。
(１)身体的拘束最小化チームの構成員
・医師(認知症委員会委員長)・認知症委員会・MSW・医療安全管理者
・リハビリテーション職員・薬剤師
(２)身体的拘束最小化チームの検討項目
①院内での身体的拘束最小化に向けて現状把握及び改善について
②身体的拘束を実施せざるを得ない場合の検討
③身体的拘束を実施した場合の代替案、拘束解除の検討
④身体的拘束最小化に関する職員全体への指導・教育
⑤発生原因、結果等を取りまとめ当該事例の適正化と適正化策の検討

３.身体的拘束最小化に向けての基本方針

１）身体的拘束の定義
　衣類または抑制帯等を使用して一時的に該当者患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいいます。
【具体例】
・尿管カテーテルを自己抜去する可能性があるため、つなぎ服を着用する。
・ベッドからの転落の危険があるため、ベッドを４点柵で囲む。
２）やむを得ず身体的拘束を行う場合
　患者さんまたは他の患者さんの生命または身体を保護するための措置として、以下の３つの要素の全てを満たす状態にある場合は、患者さん・ご家族への説明同意を得た上で例外的に必要最低限の身体的拘束を行うことがあります。
【切迫性】：患者さん又は他の患者さんの生命又は身体が危険にさらされる可能　
　　　　　　性が著しく高いこと。
【非代替性】：身体的拘束その他の行動制限を行う以外に代替法がないこと。
【一時性】：身体的拘束その他の行動制限が一時的なものであること。

４.身体的拘束を行う場合の対応

　やむを得ず身体的拘束を行う場合は、病棟スタッフはじめ身体拘束最小化チームと共に　十分な観察・経過記録を行い、できるだけ早期に拘束を解除するよう検討しています。

１)アセスメントシートを用いて、状態及び時間・日々の心身の状態等の観察を記
　 録する

（１）拘束部位の血行障害、神経障害、皮膚異常、器具の損傷等の観察を行う。

（２）身体的拘束によるセルフケア不足に配慮し、訪室回数を増やし心身の安定　
　　　に努める。

２)患者さんやご家族に対しての説明を行う

(１)身体的拘束の内容・目的・理由・拘束時間又は時間帯・期間・改善に向けた取り組み方法を説明し、十分な理解が得られるように努める。

(２)身体的拘束の同意期限を越え、なお拘束を必要とする場合については、事前
　　にご家族に患者さんの状態等を説明する。

(３)身体的拘束要件に該当しなくなった場合には、速やかに拘束を解除するとと
　　もに、ご家族へ報告する。

３)カンファレンスを実施する

(１)身体拘束最小化チームが集まり、①切迫性 ②非代替性 ③一時性の3 要件の
　　全てを満たしているかどうかについて確認する。

(２)拘束による患者さんの心身の弊害や拘束を実施しない場合のリスクについて
　　検討し、身体的拘束を行う場合の、拘束の内容、目的、理由、時間帯、期間　
　　等について検討する。

(３)早期の拘束解除に向けた取り組みの検討会を行う。

(４)カンファレンス内容を看護計画に反映させる。

５.鎮静を目的とした薬物の適正使用

(１)不眠時や不穏時の薬剤指示については、医師・看護師、必要時には薬剤師と
　　協議し対応する。

(２)行動を落ち着かせるために向精神薬を使用する場合は、薬剤を用いない対応
　　を優先し、医師・看護師、必要時には薬剤師で協議し患者に不利益が生じな
　　い量を使用する。

(３)生命維持装置装着中や検査など、鎮静を行う場合は、薬剤の必要性と効果を
　　評価し、必要な　深度を超えない適性な量を使用する。

６.その他の日常ケアにおける基本方針

　身体的拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組んでいます。

(１)患者さん主体の行動、尊厳を尊重する。

(２)言葉や応対などで、患者さんの精神的な自由を妨げないよう努める。

(３)患者さんの思いをくみとり、患者さんの意向に沿った医療・ケアを提供し、
　　多職種協働で丁寧な対応に努める。　

(４)身体的拘束を誘発する原因の特定と除去に努める。

(５)薬物療法、非薬物療法による認知症ケアやせん妄予防により、患者の危険行
　　動を予防する。

７.身体的拘束最小化のための職員教育

　医療に携わる全ての職員に対して、身体的拘束最小化と人権を尊重したケアの励行を図り、職員教育を行っています。

(１)毎年研修プログラムを作成し、１年に2回以上の学習教育を実施する。

(２)新入職員に対する身体的拘束最小化ための研修を実施する。

　　開催した研修の実施内容および受講状況について記録に残す。

８.この指針の閲覧について

　あさひ総合病院での身体的拘束最小化のための指針は、職員が閲覧可能とするほか、入院患者・ご家族の求めに応じて施設内にて閲覧できるようにすると共に、当院のホ－ムペ－ジへ掲載しています。

附則

この指針は、令和６年８月１日から施行する。
令和８年５月改定　　　　　　　　　　　　　　認知症・身体拘束最小化委員会