医療安全管理指針・感染対策指針
医療安全管理指針
1.医療安全に関する基本的な考え方
「人はミスをおかす」という前提に基づき、医療事故やニアミスを職員個人の問題として捉えるだけではなく、病院全体のシステムの問題としても捉える。
医療事故やニアミスに関する情報を収集し分析することにより、「人はミスをおかす」という基本のもとに、ミスの起こりにくい環境をつくり、医療事故を未然に防止するシステムを構築する。また各部署が研鑚し、安全管理のための体制づくりが必要である。それらを通じて患者中心の、より質の高い医療を提供する。
2.医療安全管理指針の目的
この指針は医療事故の発生、再発を予防し、あさひ総合病院（以下、「当院」と称す）の「医療の質」の確保と「安全な医療」を提供するための医療安全体制を確立することを目的とする。
3.安全管理の具体的推進方策
当院における感染対策を推進するため、本指針に基づき感染管理部門として以下の委員会及びその他組織を設置する。
１）当院に医療安全委員会を設置し、安全管理体制を構築する。
２）医療事故の予防、再発防止に資するよう、医療事故（アクシデント）・イン
シデント（レベル３ａまで：治療が必要にならなかったもの）の報告制度を
確立する。
３）医療事故発生時の対応方法を確立し、再発防止策の早期検討を行い職員全体
に周知徹底する。
４）医療事故の予防・再発防止策の周知徹底のため、職員全体を対象にした教
育・研修を、年２回以上計画的に実施する。
4.医療事故防止に関する用語の定義と区分
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「医療事故」とは、医療にかかわる場所での医療の全過程において発生する人身事故全てをいう。患者ばかりでなく医療従事者が被害者である場合も含む。
また、廊下で転倒した場合のように医療行為とは直接関係ないものも含む。
医療従事者に過失のある医療事故を「医療過誤」という。医療過誤は、医療の課程において医療従事者が当然行うべき注意義務を怠り、患者に障害を及ぼした場合をいう。
【インシデント】
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レベル0～2の患者に治療が必要とされなかった「ヒヤリ・ハット」した状況
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をいう
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【アクシデント（事故）】
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レベル3a～5の「医療事故」をいう。
【クレーム】
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患者・家族からの苦情や抗議で、病院側とのトラブルに発展する可能性のあ
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るものをいう。また、誤解されている場合もあるので、事実確認が必要な事
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を含む。
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【セーフティーマネジメント】
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個人的要因（ヒューマンファクター）防止のための院内教育、及び医療安全
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委員会の設置やインシデント・アクシデントレポート記載制度など
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の医療安全管理システムの構築を通して医療事故を未然に防ぎ、医療の質を
-
保障することをいう。
【インシデント・アクシデント報告システムとその運用】
・病院全体で医療安全に取り組む姿勢を確立する。
・インシデント・アクシデント発生後、２４時間以内に電子カルテ入力で即
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時報告する。
【即時報告の処理】
１）報告内容は、即時のフィードバックでインシデント・アクシデント内容を
-
共有し個人の問題として片付けるのではなく、病院全体の問題として捉え
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る事ができる。
２）医療安全管理者は、ヒヤリングを兼ねて現場をラウンドし、即時報告書の
-
不明な 点や患者状況を確認する。
３）部署内での改善・対応が可能なことについては、指導や標準作業手順の周
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知徹底を促す。
＊即時報告書の内訳・重要案件については毎月の看護師長会・医療安全
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委員会で報告し事故情報の共有と注意喚起を行う。
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【事故減少に向けた取り組み】
１） 毎月一事例を検討：RCA・FMIA法で要因分析し対策立案する。
２） 随時院内マニュアルを見直し改訂する。
３） KYT活動実施し、その結果を委員会で報告する。
４） チーム医療の推進を図る。
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医療安全情報を電子カルテトップ画面で表示する。
5.医療事故・インシデント報告の内容
【対象となるもの】
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１．患者に障害が発生した場合（ただし、右欄に揚げる事項を除く）
２．患者に障害が発生する可能性があった場合
３．患者や家族からの苦情（医療行為に関するもの）
※上記１・２に含まれるもの
①与薬（病棟）、②投薬（窓口）、③注射、④輸血、⑤検査、⑥採血、
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⑦内視鏡、⑧治療、⑨説明、⑩輸血、⑪処置、⑫カテーテルトラブル
⑬ME機器、⑭指示受け、⑮転倒・転落、⑯無断離院・外出・外泊・徘徊
⑰自傷殺、⑱接遇、⑲調剤、⑳撮影、㉑食事、㉒盗難・紛失、㉓会計
- 【対象外となるもの】
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１．院内感染
２．食中毒
３．職員の針刺し
４．暴行傷害（事件）
５．患者や家族からの苦情
（医療行為に関わらないもの）
6.本指針の取り扱い
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１）本指針の内容については、院長、医療安全管理者、医療安全管理対策委員
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会を通じて全職員に周知徹底する。
２）医療安全委員会は、年一回以上、本指針の見直しを議事として取
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り上げ検討する。
３）本指針の改正は、医療安全委員会の提案のもと、院長の決定によ
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り行う。
- 本指針の内容を含め、職員は患者との情報共有に努めると共に、患者及びその家族からカルテ開示を求められた場合は、これに応じるものとする。また、本指針の照会については医療安全委員会が対応する。
7.患者・家族からの相談への対応
- 病状や治療方針または苦情に関する相談に対しては、患者相談窓口を通して担当者が誠実に対応し、必要に応じ主治医・担当看護師・関係職員に内容を報告する。
8.その他
病院内の関連する委員会と連携し、医療安全管理に努める。
附則
この指針は、平成28年3月1日から施行する。
この指針は、平成28年5月1日より一部改訂し施行する。
感染対策指針
1.院内感染対策指針の目的
この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の対応など、あさひ総合病院(以下「当院」という)における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
2.院内感染対策に関する基本的な考え方
地域に根差した医療を目指す当院において、適切な院内感染対策を講じることは、患者・職員の安全を守るだけでなく、地域における耐性菌の発生防止や医療コスト軽減の観点からも重要である。
院内感染の予防に留意するとともに、感染症の異常発生の際にその原因を速やかに特定し、制圧・終息かつ再発防止を図ることは、医療安全対策上そして患者サービスの質を保つ上で必須であると考える。
そのため当院においては、効果的な院内感染対策体制を整備し、病院内外の感染症情報を広く共有することにより、院内感染の危険及び発生に対して迅速に対応することを目指していく。
また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足・検証・評価を行い、感染対策のシステム上の不備や不十分な点について、その根本的な原因を究明し、改善していく。
こうした基本姿勢に基づき、院内感染対策の必要性・重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内における共通の課題として積極的な取り組みを行うものとする。
3.院内感染対策のための委員会その他組織に関する基本事項
当院における感染対策を推進するため、本指針に基づき感染管理部門として以下の委員会及びその他組織を設置する。
(1)院内感染対策委員会
委員会は、院内の組織横断的な委員で構成され、病院長の諮問に応じ感染予防及び感染防止対策の充実と強化を図るため、院内感染対策に関わる全般について調査、審議および決定を行う。また、院内の感染対策を迅速かつ効率的に推進するため感染対策に関する総合窓口としての役割を担う。組織、職務等の詳細については、別に定める「あさひ総合病院 院内感染対策委員会規程」において明記する。
(2)感染制御チーム(ICT)
ICTは、委員会で策定された院内感染対策の具体的な実践および現状把握・指導を行い、委員会に対し活動の報告・提案・提言を行う。また、緊急時には即応チームとして病院長と密接に連携して事態に対処し、委員会にその内容を報告する。組織および運営等の詳細については、別に定める「あさひ総合病院 院内感染制御チーム規程」において明記する。
4.院内感染対策のための職員研修について
- ①院内感染対策に関する知識を広め、教育を行う目的で職員研修を開催する。
- ②職員研修は、院内感染対策委員会が主催し、少なくとも年2回程度開催する。
- ③職員研修は、院内感染対策のための基本的な考え方や具体的な方策について、全職員に周知徹底を図ることを目的とするが、必要に応じて各部署の業務に対応した個別の研修会も開催する。
- ④研修会の開催状況など実績は、院内感染対策委員会が記録、保存をする。
- ⑤感染管理に関わる職員は、院外での研修会・学会等へ積極的に参加し、感染管理の最新の知識と技術を習得する。
5.感染症発生状況の監視と報告について
- ①職員は、感染対策マニュアルに規定した感染症の発生報告を各部署の所属長を通じてICTへ行う。
- ②ICTは、感染症報告、サーベイランス情報、院内巡視結果、指定抗菌薬届出報告、抗菌薬使用状況報告から状況を把握し、対策の指導を行う。
- ③サーベイランスを実施し、感染対策の改善に活用する。
6.院内感染発生時の対応について
- ①職員は院内感染が発生した場合(疑われる場合も含む)、速やかに所属長を通じてICTへ報告し、以下「院内感染対策組織体制フロー図」に沿って順次報告を行い院内に周知する。
- ②院長または委員長は、院内集団感染(アウトブレイク)発生時または発生が疑われる場合、速やかに臨時委員会を開催し、対応方針を決定するとともに、ICTに必要な指示をするなど、速やかに原因究明・感染経路の遮断及び拡大防止策を講じ、これを実行するため全職員への周知徹底を図る。
- ③報告が義務付けられている疾患が特定された場合やさらなる感染拡大が予測される場合は、厚生センターへ報告・相談を行い、指示を仰ぐ。
7.患者への情報提供と閲覧について
- ①この指針は、院内掲示するとともに、当院ホームページにおいて、閲覧することができるものとする。
- ②患者から感染症伝播の危険性がある病原体が検出された時は、その患者あるいは家族へ担当医及び担当看護師が検出された事実と蔓延防止のための対策を説明し、理解と協力を求める。
8.その他
- ①この指針に則り院内感染対策マニュアルを作成し、全部署に配置し、全職員に周知徹底を図る。
- ②マニュアルは、定期的にまたは必要に応じて見直しを行う。
- ③職員は、感染対策上の疑義が生じた場合は、委員会に意見を求めることができる。
- ④感染対策の実施状況を定期的に監視し感染対策上の問題発見に努め、定期的に見直しを行う。
- ⑤この指針の改訂については、院内感染対策委員会において審議し、病院長の承認を経て行うものとする。
附則
この指針は、平成18年4月1日より施行する。
この指針は、平成22年4月1日より一部改訂し施行する。
この指針は、平成28年4月1日より一部改訂し施行する。
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